Παροχή φροντίδας υγείας στο νότιο Καύκασο: παραδείγματα από την Αρμενία

Εκτός από τα κοινωνικοπολιτικά και οικονομικάπροβλήματα στο νότιο Καύκασο, η φτώχεια εξαιτίας ασθενειών επιτείνει ταπροβλήματα υγείας στην περιοχή.

του Tido von Schoen-Angerer*

Ηφροντίδα υγείας στο νότιο Καύκασο έχει πέσει θύμα τουκοινωνικοοικονομικού μαρασμού που ακολούθησε την κατάρρευση τηςΣοβιετικής Ένωσης και των μετέπειτα συγκρούσεων μεταξύ Αρμενίας καιΑζερμπαϊτζάν για το Ναγκόρνο-Καραμπάχ και μεταξύ της Γεωργίας και τωνδημοκρατιών της Αμπχαζίας και της Οσετίας που επιχείρησαν νααποσχισθούν - συγκρούσεις που ακόμη δεν έχουν επιλυθεί. Όπως σταπερισσότερα τμήματα της πρώην Σοβιετικής Ένωσης, αυτές οι περιοχέςπαρουσιάζουν αυξανόμενη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα, υψηλάποσοστά ψυχικών ασθενειών και μεγάλη διάδοση λοιμωδών νόσων όπως η φυματίωση, σεξουαλικά μεταδιδόμενων λοιμώξεων και του HIV^{1 2}.Ωστόσο, η εκτεταμένη έλλειψη επίσημων ιατρικών δεδομένων δημιουργείσημαντική αβεβαιότητα όσον αφορά τους πραγματικούς αριθμούς³.

Κατάρρευση των υπηρεσιών υγείας

Ηπρόσβαση στη φροντίδα υγείας και ο ρόλος του κράτους στην παροχήιατρικής περίθαλψης είναι ερωτήματα χωρίς απάντηση στο νότιο Καύκασο.Αντί να αναζητήσει τα αίτια και να συνεισφέρει χρήματα στον εξαιρετικάχαμηλό κρατικό προϋπολογισμό για την υγεία -που είναι τόσο χαμηλός όσοκαι σε πολλές χώρες της υποσαχάριας Αφρικής²-, της τάξης των 10 δολαρίων κατά κεφαλήν, η Παγκόσμια Τράπεζα ενθαρρύνει ρητά μεταρρυθμίσεις στον τομέα της υγείας που στοχεύουν στην περικοπή των δαπανών και στον περιορισμό του ρόλου του κράτους στην παροχή φροντίδας για την υγεία⁴.

Οι μεταρρυθμίσεις αυτές προάγουν την εισαγωγή τέλους χρήσηςγια τις δημόσιες υπηρεσίες στην Αρμενία και το Αζερμπαϊτζάν και τηςιατροφαρμακευτικής ασφάλισης στη Γεωργία. Παρ' ότι οι προσπάθειεςμεταρρύθμισης ενός εξαιρετικά αναποτελεσματικού συστήματος είναιαξιέπαινες⁵, δεν αρκούν για να αντισταθμίσουν την έλλειψη κρατικών χρηματοδοτήσεων στον τομέα της υγείας, η οποία επιτείνει τη φτώχεια εξαιτίας ασθενειών^{6 7}.

Οιυπηρεσίες υγείας βρίσκονται σε μια κατάσταση σχεδόν πλήρουςκατάρρευσης. Αυτό γίνεται εμφανές στην κατάσταση πολλών μονάδων υγείας,ιδιαίτερα στις αγροτικές περιοχές, όπου ετοιμόρροπα κτίρια παραμένουνχωρίς θέρμανση κατά τη διάρκεια εξαιρετικά ψυχρών χειμώνων. Ακόμη και οανεφοδιασμός με τα πλέον απλά φάρμακα και υλικό είναι ελλιπής και τοιατρικό προσωπικό υποτίθεται ότι πρέπει να παράσχει τις υπηρεσίες του με μισθούς της τάξης των 10 δολαρίων για τους νοσηλευτές και 30 δολαρίων για τους γιατρούς, εάν πληρωθούν...

Δενπροκαλεί έκπληξη το γεγονός ότι το ιατρικό προσωπικό προσπαθεί νασυμπληρώσει τον ισχνό μισθό του με τέλη «κάτω από το τραπέζι»⁸. Η κρατική χρηματοδότηση δεν επαρκεί καν για να εξασφαλίσει δωρεάν υπηρεσίες σε ευπαθείς ομάδες⁹: σεμια μελέτη 259 οικογενειών που έγινε το 2003 σε δύο αγροτικές περιοχέςστην Αρμενία, το 42% των ασθενών μελών των οικογενειών ανέφεραν ότι δεναναζήτησαν φροντίδα λόγω του κόστους¹⁰.

Ηεισαγωγή σε νοσοκομείο επισύρει καταστροφικά κόστη: οι περισσότερεςοικογένειες αναγκάστηκαν να χρεωθούν ή να πουλήσουν την περιουσία τους.Στην Τιφλίδα της Γεωργίας, το 49% των ασθενών μελών των οικογενειώνπου εξετάστηκαν δεν αναζήτησαν περίθαλψη, κυρίως εξαιτίας του κόστους¹¹, και στο Αζερμπαϊτζάν το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 37%¹². Η Αρμενία και η Γεωργία είχαν τη χειρότερη πρόσβαση στη φροντίδα υγείας σεμια συγκριτική αξιολόγηση οκτώ πρώην σοβιετικών δημοκρατιών (Γεωργία,Αρμενία, Καζακστάν, Ουκρανία, Μολδαβία, Κιργισία, Ρωσία και Λευκορωσία)¹³.

Μοντέλαασφάλισης από την κοινότητα, όπως τα ταμεία ανάκτησης φαρμάκων (σχήματαασφάλισης από την κοινότητα που καλύπτουν τα βασικά φάρμακα), τα οποίαξεκίνησε η Oxfam¹⁴,δεν μπορούν να επιλύσουν το πρόβλημα της πρόσβασης, καθώς δεν είναι σεθέση να συγκεντρώσουν αρκετά χρήματα από το φτωχό πληθυσμό, ώστε ναπαράσχουν προστασία από τα απαγορευτικά κόστη των χρόνιων ασθενειών ήτης εισαγωγής σε νοσοκομείο. Ο ρόλος του κράτους και των δημόσιων δαπανών στην υγεία πρέπει επειγόντως να διευρυνθεί πέρα από τους στόχους που έχει θέσει η Παγκόσμια Τράπεζα στις στρατηγικές της για την εξάλειψη της φτώχειας¹⁵.

Προσέγγιση στην ιατρική και στη δημόσια υγεία

Οινοσοκομειακοί γιατροί στην πρώην Σοβιετική Ένωση έχουν αναπτύξειδιακριτές προσεγγίσεις στη θεραπεία και δε μοιράζονται τη δυτική στάσητης ιατρικής που βασίζεται στις αποδείξεις¹⁶. Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι συχνά διαφορετικά και πολλές φαρμακευτικές αγωγές και φυσικές θεραπείες είναι άγνωστες στη Δύση¹⁷. Γενικά, οιθεραπευτικές μέθοδοι από τη σοβιετική εποχή τείνουν να περιλαμβάνουνπολλά -συχνά απαρχαιωμένα- φάρμακα, μακροχρόνιες αγωγές, εκτεταμένηχρήση ενέσεων ενώ χαμηλά είναι τα όρια για την παραπομπή καιεισαγωγή των ασθενών στο νοσοκομείο για διενέργεια εργαστηριακών καικλινικών εξετάσεων και χειρουργικών επεμβάσεων^{18 19}.

Αναμφίβολαυπάρχουν λόγοι να αναγνωρίσει κανείς μια σημαντική ιατρική παράδοση μεπολλά επιτεύγματα. Ωστόσο, οι υπερβολικές διαγνώσεις, οι χειρουργικέςεπεμβάσεις που θα μπορούσαν να αποφευχθούν, και η υπερβολική χορήγησηφαρμάκων δεν είναι μόνο βλαβερά φαινόμενα, καθώς φέρνουν τον ασθενήαντιμέτωπο με τους κινδύνους των αρνητικών αντιδράσεων και οδηγούν σεανάπτυξη ανθεκτικότητας στα φάρμακα¹⁶, αλλά κάνουν την περίθαλψη ακόμη λιγότερο προσιτή και συμβάλλουν στη φτώχεια λόγω ασθενειών.

Στόχοςδεν είναι να κάνουμε την ιατρική παντού ίδια ή να επιμείνουμε στηνεφαρμογή διεθνών προτύπων, αλλά να κάνουμε την ιατρική πιο φιλική καιπροσβάσιμη για τον ασθενή.

Ξεκινώντας με την κατάργηση τουόρκου του Ιπποκράτη στις αρχές της ρωσικής επανάστασης το 1917, τοσοβιετικό κράτος άρχισε να παρεμβαίνει και να «αποεπαγγελματικοποιεί»την ιατρική, τονίζοντας το καθήκον του γιατρού να υπερασπίζεται τοσυμφέρον του κράτους μάλλον, παρά εκείνο του ατόμου²⁰. Όταν η σοβιετική αυτοκρατορία κατέρρευσε, κάποιοι γιατροί καλωσόρισαν την ευκαιρία για την εισαγωγή αλλαγών²¹,αλλά πολλοί άλλοι, κυρίως εκείνοι με «υγειονομική - επιδημιολογική»εκπαίδευση (το σοβιετικό ισοδύναμο της δημόσιας υγείας), εξακολουθούννα νοσταλγούν τις παλιές μεθόδους που εξασφάλιζαν αποτελεσματικό έλεγχο των ασθενειών αλλά παραμελούσαν τα ανθρώπινα δικαιώματα.

Σήμερα,οι λειτουργίες του κράτους όσον αφορά τον έλεγχο των ασθενειών και τηδημόσια υγεία είναι αμφιλεγόμενες και ιδιαίτερα προβληματικές: παρ' όλοπου μια ελεγκτική και τιμωρητική προσέγγιση στη δημόσια υγεία είναι μόνιμα παρούσα, η έλλειψη μέσων και η μεγάλη διαφθορά δεν επιτρέπουν την εφαρμογή της. Πολύ συχνά οι ελεγκτικοί μηχανισμοί καταλήγουν να είναι όργανα απόσπασης χρημάτων αντί να παρέχουν ένα δημόσιο αγαθό.

Σεξουαλικά Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις

Ηκατάσταση των Σεξουαλικά Μεταδιδόμενων Λοιμώξεων (ΣΜΛ) δίνει μια εικόναγια τα ηθικά προβλήματα στον έλεγχο ασθενειών και κάποιες από τιςδιαφορές στην κλινική προσέγγιση. Στην Αρμενία, οι γιατροίεξακολουθούν να είναι υποχρεωμένοι να αναφέρουν στις αρμόδιες αρχές ταονόματα των ανθρώπων που πάσχουν από ΣΜΛ, και ο ποινικός κώδικας που τροποποιήθηκε το 2003 προβλέπει φυλάκιση έως και δύο ετών γι' αυτούς που αποφεύγουν τη θεραπεία για αφροδίσια νοσήματα.

Όπωςκαι στη Ρωσία, το σκεπτικό της εμπιστευτικότητας γίνεται ελάχιστακατανοητό από τους γιατρούς και του δίνεται χαμηλή προτεραιότητα²². Οι εκδιδόμενες/οι συλλαμβάνονται τακτικά από την αστυνομία για να υποβληθούν αναγκαστικά σε εξετάσεις και θεραπεία²³.

Ησύφιλη, μια από τις πιο αυστηρά ελεγχόμενες ασθένειες κατά τη σοβιετικήπερίοδο, μπορεί ακόμη να θεραπευτεί μόνο σε εξειδικευμένα, μηπροσβάσιμα κέντρα, τα οποία λαμβάνουν κυβερνητική χρηματοδότηση γιαμακρόχρονες θεραπείες. Οι τρέχουσες οδηγίες για την αντιμετώπιση τωνΣΜΛ δεν έχουν καταργήσει ακόμη πολλές παλιές, πολύπλοκες μεθόδους όπωςη μετάγγιση αίματος που έχει υποστεί ακτινοβολία, η ανοσολογικήθεραπεία περιλαμβανομένης της ιντερφερόνης και η «πυροθεραπεία»²⁴.

Συζητήσειςμε ασθενείς και φορείς που παρέχουν φροντίδα υγείας αποκαλύπτουν ότιυπάρχει ανώνυμη θεραπεία, αλλά οι καταβολές χρημάτων κάτω από τοτραπέζι είναι υψηλές. Έτσι, οι γιατροί έχουν οικονομικό συμφέροννα διατηρήσουν την απειλή της αναφοράς του ονόματος και τηςαναγκαστικής από την αστυνομία θεραπείας.

Κατά τη σοβιετικήπερίοδο ο εξαναγκασμός ήταν αρκετά ισχυρός, ώστε να εντοπίζονται ταπεριστατικά και οι ασθενείς να υποβάλλονται σε θεραπεία. Σήμερα, το κλίμα φόβου και απειλών εμποδίζει τους ασθενείς να εμφανιστούν, καθώς φοβούνται τις επιπτώσεις και έτσι -όπως στην περίπτωση του Αζερμπαϊτζάν²⁵- οι αναφερόμενες ΣΜΛ αποτελούν μόνο την κορυφή του παγόβουνου. Εκτός αυτού, δε δίνεται προτεραιότητα στην πρόληψη και οι ντόπιοι γιατροί προσαρμόζονται αργά σε αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας μεθόδους πρόληψης και ελέγχου.

Σε μια προσπάθεια να ενθαρρύνουν τους ανθρώπους να εμφανίζονται στις υπηρεσίες υγείας για εξετάσεις και θεραπεία για ΣΜΛ, οι ΓΧΣ έχουν δημιουργήσει υπηρεσίες που παρέχουν δωρεάν και ανώνυμη θεραπεία. Κλινικές έχουν στηθεί κοντά σε μια μεγάλη αγορά στο Μπαγκρατασέν και το Σαντάκχλο, στα σύνορα μεταξύ Αρμενίας και Γεωργίας, καθώς και στο Γκιουμρί, τηδεύτερη μεγαλύτερη πόλη της Αρμενίας. Και στις δύο περιοχέςκαταγράφονται υψηλά ποσοστά πορνείας. Στην αρχή οι εθνικές αρχές υγείαςδεν συμφωνούσαν με το πρόγραμμα.

Οι εγκαταστάσεις των ΓΧΣδέχονται περισσότερες επισκέψεις από τα κοντινότερα εξειδικευμένακέντρα, και συνεντεύξεις δείχνουν ότι οι ασθενείς εκτιμούν τις υπηρεσίες επειδή παρέχονται δωρεάν και ανώνυμα.

Το αρμένικο νοσηλευτικό προσωπικό των κλινικών που λειτουργούν ανεξάρτητα, έχει υιοθετήσει τη νέα προσέγγιση. Παρ' όλα αυτά, οιΓΧΣ αναγκάστηκαν να απολύσουν έναν αφροδισιολόγο που εργαζόταν στηνκλινική, επειδή συνέχισε να παρέχει πληροφορίες για ασθενείς στηναστυνομία «για να τους ενημερώσει για το τι τρέχει στην περιφέρειά τους». Οικλινικοί γιατροί εξέφρασαν την ανησυχία τους ότι η αγωγή μίας δόσης μεφάρμακα όπως το cefixime και το azithromycine, η οποία συνιστάται απότην Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ), μπορεί να είναι ανεπαρκής.

Οιεθνικές αρχές πρέπει να κατανοήσουν ότι ο σεβασμός της αυτονομίας τωνασθενών μέσω μιας ανώνυμης και οικειοθελούς προσέγγισης δεν είναι μόνοαπαραίτητος και εφικτός, αλλά συνιστά επίσης μια πολύ πιοαποτελεσματική προσέγγιση στον έλεγχο των ασθενειών, η οποία μπορεί νααυξήσει τον αριθμό αυτών που επιζητούν τη θεραπεία και να έχει ωςαποτέλεσμα πιο ακριβή στατιστικά στοιχεία για την υγεία.

Ηαλλαγή στο αρμένικο σύστημα υγείας όσον αφορά τη θεραπεία των ΣΜΛ,είναι εφικτή, αλλά απαιτεί πολιτική βούληση η οποία ως τώρα λείπει: ο υπουργός Υγείας δεν ανταποκρίθηκε στην έκκληση των ΓΧΣ και άλλων οργανώσεων το Μάρτιο του 2003 που ζητούσαν αλλαγές πολιτικής όσον αφορά τις Σεξουαλικά Μεταδιδόμενες Λοιμώξεις.

Γιανα καταργηθεί η αναφορά ονομάτων, να καθιερωθούν απλά και ρεαλιστικάπρωτόκολλα θεραπείας, να δοθεί μεγαλύτερη σημασία στην πρόληψη και οιδιάφοροι τομείς των υπουργείων Εσωτερικών και Δικαιοσύνης νασυνεργαστούν για να ξεπεράσουν την τιμωρητική προσέγγιση, χρειάζονταιριζικές αλλαγές στην αντιμετώπιση του ζητήματος. Με τα ποσοστά του HIV να αυξάνονται σε ολόκληρη την πρώην Σοβιετική Ένωση, αυτά τα θεμελιώδη θέματα πρέπει να επιλυθούν επειγόντως.

Αργά βήματα προόδου στην ψυχιατρική

Πρέπεινα γίνει διάκριση μεταξύ μιας ελεγκτικής προσέγγισης στη δημόσια υγείακαι των κατάφωρων παραβιάσεων των ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Κατά τη σοβιετική περίοδο, η ψυχιατρική χρησιμοποιούνταν για την τιμωρία των διαφωνούντων²⁶.Η έμφαση ήταν στα μεγάλα ψυχιατρικά ιδρύματα - πράγμα που ίσχυε καιστην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική μέχρι πριν από λίγες δεκαετίες. Οιυπηρεσίες ψυχικής υγείας επλήγησαν δυσανάλογα προς άλλες υπηρεσίεςυγείας από την κατάρρευση της Σοβιετικής Ένωσης και οι συνθήκες στανοσοκομεία επιδεινώθηκαν ακόμη περισσότερο.

Το 1995, στοψυχιατρικό νοσοκομείο του Βαρντενίς, στην Αρμενία, τα χειμωνιάτικαπρωινά μετά από νύχτες χωρίς φως και θέρμανση, μεταφέρονταν έξω από τοκτίριο πτώματα, τα οποία πετούσαν από το λόφο για να φαγωθούν από ταζώα. Οι νοσοκόμες μοίραζαν σε όλους τους ασθενείς αδιακρίτως τα ίδια φάρμακα και οι ασθενείς ξυλοκοπούνταν όταν ήταν ταραγμένοι.

Απότότε, πολλά έχουν βελτιωθεί στην περιοχή, χάρη στις πρωτοβουλίεςδιάφορων οργανώσεων (όπως η «Πρωτοβουλία της Γενεύης για τηνΨυχιατρική») και τη μεγαλύτερη επίγνωση των τοπικών αρχών υγείας, αλλάη κατάσταση εξακολουθεί να είναι άθλια για πολλούς ασθενείς. Σε έναπεριβάλλον, όπου οι περισσότεροι άνθρωποι ζουν με τη διευρυμένηοικογένειά τους, η παραμονή στο νοσοκομείο δεν έχει τέλος, όταν οιοικογένειες αρνούνται την επιστροφή του ασθενούς στο σπίτι. Οι ΓΧΣδιαπίστωσαν ότι άνθρωποι με ψυχολογικά προβλήματα που ζουν εκτός τωνιδρυμάτων στην Αρμενία, συχνά είναι πιο ευάλωτοι από αυτούς που ζουνμέσα σε αυτά²⁷.

Ολόκληρες οικογένειες απομονώνονται από την κοινότητα εξαιτίας του στίγματος. Τουςασθενείς τους κρύβουν και η φροντίδα για την υγεία τους περιορίζεταιστην ανανέωση των συνταγών για τα φάρμακα - εάν υπάρχουν χρήματα για ναπληρωθούν τα τελευταία. Η διάγνωση μιας ψυχικής διαταραχής διατηρείται εφ' όρου ζωής, χωρίς επανεξέταση, καιη έλλειψη εμπιστευτικότητας επιτείνει ακόμη περισσότερο τον ακραίοστιγματισμό που βιώνουν οι άνθρωποι με ψυχικές νόσους σε ένα τέτοιοπεριβάλλον²⁸.Η κλινική ψυχολογία και η κοινωνική εργασία με το νόημα που έχουν στηΔύση, δεν υπήρχαν κατά τη σοβιετική περίοδο και τώρα οι σχετικέςεμπειρίες εξακολουθούν να είναι λίγες και οι πόροι σχεδόν ανύπαρκτοι.

Το υπουργείο Υγείας της Αρμενίας αναγνώρισε πρόσφατα τη σημασία της αποασυλοποίησης. Οι ΓΧΣ ξεκίνησαν ένα κοινό πιλοτικό πρόγραμμα με το υπουργείο παρέχοντας δωρεάν ψυχιατρική φροντίδα μέσωμιας ομάδας που περιλαμβάνει πολλές ειδικότητες (συμπεριλαμβανομένωνψυχιάτρων, ψυχολόγων και κοινωνικών λειτουργών) σε ένα πρόσφαταδημιουργημένο Κέντρο Ψυχικής Υγείας στο Σεβάν και δραστηριότητες εργασιοθεραπείας σε Κέντρα Ημέρας.

Αυτή η προσέγγιση επικεντρώνεται περισσότερο στον ασθενή και είναι πιο συνολική. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση. Ησυμμετοχή ασθενών με σχιζοφρένεια είναι ικανοποιητική, ενώ πολύμικρότερη είναι εκείνη ανθρώπων με κατάθλιψη, άγχος ή διαταραχές τηςπροσωπικότητας, πιθανόν λόγω του φόβου στιγματισμού. Εξακολουθούν να υπάρχουν ακόμη πολλά προβλήματα με την αποασυλοποίηση:οι ψυχίατροι έχουν ένα πολύ χαμηλό όριο για την εισαγωγή ασθενών στονοσοκομείο καθώς θεωρούνται νομικά υπεύθυνοι για οποιοδήποτε λάθος ειςβάρος των ασθενών τους.

Η έλλειψη εναλλακτικής στέγης, όπωςπ.χ. επιβλεπόμενα διαμερίσματα, εμποδίζει την έξοδο ασθενών από ταιδρύματα, όταν οι οικογένειές τους τούς αρνούνται ή έχουν -παράνομα -πουλήσει το διαμέρισμα του ασθενούς . Ωστόσο, η βελτίωση της μηνοσοκομειακής φροντίδας για την ψυχική υγεία είναι προϋπόθεση για τημείωση της ιδρυματικής κατάστασης.

Συμπεράσματα

• Ηπρόσβαση στη φροντίδα υγείας στο νότιο Καύκασο συνιστά ζήτημαπροτεραιότητας. Όσοι οι περισσότεροι άνθρωποι είναι πολύ φτωχοί για ναμπορέσουν να πληρώσουν τέλη χρήσης ή ασφάλιση, ο ρόλος του κράτους στην παροχή φροντίδας υγείας θα πρέπει να ενισχύεται αντί να αποδυναμώνεται.
• Τοτρέχον σύστημα υγείας θέτει σε κίνδυνο την υγεία και τα δικαιώματα τωνανθρώπων στο νότιο Καύκασο: ο έλεγχος και η τιμωρία ανθρώπων και ηχορήγηση στους ασθενείς αγωγών που μπορούν να αποφευχθούν ή δεν είναιπροσιτές θα πρέπει να γίνουν παρελθόν.

Ευχαριστώ τη Sally Hargreaves για την επιμέλεια παλιότερου προσχεδίου αυτής της εργασίας και τον Luk van Baelen για τη συλλογή μαρτυριών για την ψυχική υγεία.

1 McKee M, Shkolnikov V. Understanding the toll of premature death among men in eastern Europe. BMJ 2001;323:1051-5.

2 World Health Organization. World health report 2003: shaping the future. Geneva: WHO, 2003.

3Badurashvili I, McKee M, Tsuladze G, Mesle F, Vallin J, Shkolnikov V.Where there are no data: what has happened to life expectancy inGeorgia since 1990? Public Health 2001; 115:394-400.

4Staines V. A health sector strategy for the Europe and Central Asiaregion. Washington DC: World Bank, 1999:46-7. (Health, nutrition, andpopulation series.)

5 Toon P. Reforming the Russian health service: otherwise it might be convenient. BMJ 1998; 317:741-2.

6Collins T. The aftermath of health sector reform in the Republic ofGeorgia: effects on people's health. J Community Health 2003;28:99-113.

7Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and health sector reforms: canlow-income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001;358:833-6.

8Lewis M. Informal health payments in central and eastern Europe and theformer Soviet Union: issues, trends and policy implications. In:Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J, eds. Funding health care:options for Europe . Buckingham: Open University Press, 2002:184-225.

9 HovhannissyanS, Tragakes E, Lessof S, Aslanian H, Mkrtchyan A. Health care systemsin transition: Armenia. European Observatory on Health Care Systems,2001:31.

10Theocharopoulos Y, Malakyan K. Access to health care in Tchambarak andVardenis regions, Gegharkunik Marz , Armenia . Brussels: Medecins SansFrontieres, 2003.

11Skarbinski J, Walker HK, Baker LC, Kobaladze A, Kirtava Z, Raffin TA.The burden of out-of-pocket payments for health care in Tbilisi,Republic of Georgia. JAMA 2002; 287:1043-9.

12 Qulieyeva DP, Huseynov SA. Primary health care revitalization in Azerbaijan. Croat Med J 1999; 40:210-5.

13Balabanova D, McKee M, Pomerleau J, Rose R, Haerpfer C. Health serviceutilisation in the former Soviet Union : evidence from eight countries.Health Services Research.

14Slogett A. Evaluation report on the revolving fund schemes originatedby Oxfam UK in Armenia , Azerbaijan and Georgia . London: London Schoolof Hygiene and Tropical Medicine, 2002.

15 World Bank. Poverty reduction strategies and PRSPs.

16Mawer C, Ignatenko N, Wares D, Strelis A, Golubchikova V, Yanova G, etal. Comparison of the effectiveness of WHO short-course chemotherapyand standard Russian antituberculous regimens in Tomsk, westernSiberia. Lancet 2001; 358:445-9.

17 Grabbe L. Understanding patients from the former Soviet Union . Family Med 2000; 32:201-6.

18Pavin M, Nurgozhin T, Hafner G, Yusufy F, Laing R. Prescribingpractices of rural primary health care physicians in Uzbekistan. TropMed Int Health 2003; 8:182-90.

19Hutin Y, Hauri A, Armstrong G. Use of injections in healthcare settingsworldwide, 2000: literature review and regional estimates. BMJ 2003;327:1075-80.

20 Pellegrino ED. Guarding the integrity of medical ethics: some lessons from Soviet Russia. JAMA 1995; 273:1622-3.

21Cassileth BR, Vlassov VV, Chapman CC. Health care, medical practice,and medical ethics in Russia today. JAMA 1995; 273:1569-73.

22Platt L, McKee M. Observations of the management of sexuallytransmitted diseases in the Russian Federation : a challenge ofconfidentiality. Int J STD AIDS 2000; 11:563-7.

23 Hope & Help NGO, UNFPA. Report on some aspects of commercial sex work. Yerevan: Tigran Mets, 2001.

24Khachikyan K, Babayan K, Danelyan H. Treatment and prevention ofuro-sexual chlamdyosis, ureaplasmosis and mycoplasmosis [in Armenian].Methodological guidelines. Yerevan: Ministry of Health, 2001.

25Clayes P, Ismailov R, Rathe S, Jabbarova A, Clayes G, Fonck K, et al.Sexually transmitted infections and reproductive health in Azerbaijan.Sex Transm Dis 2001; 28:372-8.

26 Poloshij B, Saposhnikova I. Psychiatric reform in Russia. Acta Psychiatr Scand 2001; 104(suppl 410):56-62.

27Anakhassian K, Muselle S. Assessment of the situation of people withmental problems living outside institutions in Gegharkunik and SyunikMarz, Armenia. Brussels: Medecins Sans Frontieres, 2001.

28Van Baelen L, Avetisyan T. Knowledge, attitudes and behaviour towardsmental health problems in Tchambarak and Gavar (November 2003-January2004). Yerevan: Medecins Sans Frontieres, 2004.