Οι ιατρικές ανάγκες θα πρέπει να καθορίσουν την παγκόσμια απάντηση στην πανδημία της Γρίπης Α(H1N1)

Η νέα γρίπη Α (H1N1) επηρεάζει τους πληθυσμούς των αναπτυσσόμενων χωρών, όπου οι Γιατροί Χωρίς Σύνορα (ΓΧΣ) εργάζονται;

Στην Αφρική, δεκάδες χώρες - από τη Νότια Αφρική και το Σουδάν μέχρι την Ακτή του Ελεφαντοστού και την Αιθιοπία - έχουν αναφέρει επιβεβαιωμένα κρούσματα της Γρίπης Α -H1N1. Κάποιες αφρικανικές χώρες δεν έχουν επιβεβαιώσει κανένα περιστατικό, αλλά αυτό πρέπει να προσεγγιστεί προσεκτικά, καθώς σε πολλές χώρες δεν είναι διαθέσιμη η επιβεβαίωση αντίστοιχων εξετάσεων. Σε άλλες χώρες της Νότιας Αμερικής και της Ασίας, όπου οι ΓΧΣ εργάζονται, έχουν επιβεβαιωθεί περιστατικά θυμάτων της γρίπης σχεδόν παντού, όπως στη Σρι Λάνκα, τη Μιανμάρ και το Αφγανιστάν.

Οι ομάδες των ΓΧΣ δεν έχουμε επιβεβαιώσει ακόμα ανάλογα περιστατικά στα προγράμματά μας, ούτε έχουμε δει κάποια αύξηση στα περιστατικά μολύνσεων του αναπνευστικού που θα μπορούσαν να αποτελούν ένδειξη μη διαπιστωμένων περιστατικών. Γενικά ο αριθμός των περιστατικών που έχουν δηλωθεί από αφρικανικές χώρες είναι προς το παρόν χαμηλός. Είναι δύσκολο να προβλέψουμε πότε ο ιός της γρίπης θα εξαπλωθεί περισσότερο, αλλά χρειάζεται να είμαστε προετοιμασμένοι και να παραμένουμε σε εγρήγορση.

Πόσο πιθανό είναι η γρίπη να προσβάλλει μαζικά τους πληθυσμούς φτωχών χωρών;

Πρώτα απ’ όλα, πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι εξακολουθεί να επικρατεί μεγάλη αβεβαιότητα γύρω από αυτή την πανδημία. Πρέπει να είμαστε προσεκτικοί στις προβλέψεις για το τι πρόκειται να γίνει, αλλά ως επαγγελματίες στον τομέα της υγείας, πρέπει να είμαστε επίσης σε εγρήγορση και σε ετοιμότητα για κάθε πιθανό σενάριο.

Είναι ένας νέος ιός απέναντι στον οποίο οι άνθρωποι και ειδικά τα άτομα νεαρής ηλικίας, φαίνεται να μην έχουν καμιά άμυνα. Επομένως, ο αριθμός των ανθρώπων που θα μολυνθεί θα είναι πιθανόν πολύ υψηλός. Κάποιοι επιδημιολόγοι προβλέπουν ότι περίπου το 30% του παγκόσμιου πληθυσμού θα μπορούσε να προσβληθεί με ένα αντίστοιχο ποσοστό θανάτων 0,5%.

Παρόλο που τα περιστατικά της γρίπης είναι μέχρι τώρα σχετικά ήπια, είναι δύσκολο να προσδιορίσεις πόσο θανατηφόρα μπορεί να είναι, καθώς ο αριθμός των περιστατικών είναι πιθανώς μικρότερος από τον πραγματικό. Αλλά ακόμα και αν οι πιο συγκρατημένες εκτιμήσεις σύμφωνα με τις οποίες το ποσοστό θανάτων από τη γρίπη δεν ξεπερνά το 0,1%, είναι πιθανό να σημειωθεί αύξηση του ποσοστού αυτού, εάν δεν εντοπιστούν και δε διαγνωστούν τα σοβαρά περιστατικά. Οι πληθυσμιακές ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως τα μικρά παιδιά, οι έγκυες γυναίκες και οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις και ευπαθές ανοσοποιητικό σύστημα είναι αυτές που θα επηρεαστούν περισσότερο.

Ποια θα πρέπει να είναι η προτεραιότητα στην αντιμετώπιση της πανδημίας στις φτωχές χώρες;

Ιατρικά ο μόνος σωστός τρόπος για να ανταποκριθούμε σε μια κρίση πανδημίας είναι να το κάνουμε συντονισμένα σε παγκόσμια κλίμακα. Εκείνοι που απειλούνται και είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο, θα έπρεπε να είναι η ύψιστη προτεραιότητα στο θέμα του εμβολιασμού και της θεραπείας ανεξάρτητα από το που ζουν.

Βασισμένοι στην εμπειρία μας, η σωστή στρατηγική αντιμετώπισης μιας επιδημίας γίνεται σε δύο επίπεδα: πρώτα στη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και στα μέτρα ελέγχου της μόλυνσης, ώστε να αποφευχθεί η εξάπλωση του ιού, και δεύτερον στη θεραπεία των ασθενών προκειμένου να μειωθεί ο αριθμός των θανάτων. Παρόλα αυτά, στην περίπτωση αυτού του ιού, που μεταδίδεται πολύ γρήγορα και εύκολα η αποτελεσματικότητα της απομόνωσης μολυσμένων ασθενών δεν είναι πλέον μια ενδεδειγμένη λύση. Οι χώρες που έχουν επηρεαστεί περισσότερο - όπως οι Η.Π.Α και το Ηνωμένο Βασίλειο - εγκατέλειψαν γρήγορα μια τέτοια στρατηγική αντιμετώπισης. 

Ο εμβολιασμός είναι επίσης ένας τρόπος να σταματήσει η μετάδοση του ιού. Αλλά σε αυτή την περίπτωση πρέπει να εξετάσουμε την επίδραση μιας εκστρατείας εμβολιασμού σε αυτό το κρίσιμο σημείο καμπής της επιδημίας που έχει λάβει ήδη μεγάλες διαστάσεις. Ο ιός συνεχίζει να μεταδίδεται γρήγορα και πιθανώς να σκοτώνει ασθενείς ακόμα και όταν γίνονται προσπάθειες να φτάσουμε στους πληθυσμούς που κινδυνεύουν περισσότερο και να οργανώσουμε μαζικές εκστρατείες εμβολιασμού. 

Στην περίπτωση του ιού της γρίπης Α, το εμβόλιο δεν είναι ακόμα έτοιμο. Είναι ακόμα στο στάδιο της κλινικής ανάπτυξης και δε θα είναι διαθέσιμο για μαζική παραγωγή μέχρι το Σεπτέμβριο. Είναι, λοιπόν, πολύ πιθανό σε αυτή την περίπτωση το εμβόλιο να μην είναι έτοιμο, ώστε να βοηθήσει στην αποτελεσματική αντιμετώπιση του πρώτου κύματος της επιδημίας.

Εάν θέλουμε να μειώσουμε τους θανάτους που θα προκληθούν από την πανδημία της γρίπης Α-H1N1, δεν μπορούμε να στηριχτούμε μόνο στον εμβολιασμό. Πρέπει να εστιάσουμε στην εξακρίβωση και την αντιμετώπιση των πιο σοβαρών περιστατικών.

Εάν θέλουμε να αντιμετωπίσουμε τα σοβαρά περιστατικά τα περισσότερα από τα οποία απειλούνται από το θάνατο - συγκεκριμένα εκείνα που αφορούν σε οξείες βακτηριακές λοιμώξεις του αναπνευστικού - θα πρέπει να είναι παντού διαθέσιμα συγκεκριμένα αντιβιοτικά και φιάλες οξυγόνου, όταν αυτό είναι δυνατό. Δεδομένης της γρήγορης διάδοσης της πανδημίας και των πολλών αγνώστων ακόμα πτυχών της, οι γιατροί πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για μια μαζική εισροή ασθενών.

Η έλλειψη εργαζόμενων υγείας, ιατροφαρμακευτικού υλικού και άλλων αναγκαίων προμηθειών σε πολλές χώρες, όπου εργαζόμαστε είναι ένας λόγος σοβαρής ανησυχίας. Η προετοιμασία για άτομα που είναι σοβαρά άρρωστα πρέπει να είναι ύψιστη προτεραιότητα.

Θεωρείτε, λοιπόν, ότι δε θα είναι δυνατό να στηριχτούμε στους εμβολιασμούς για την αντιμετώπιση της επιδημίας μέσα στους επόμενους μήνες;

Η απάντηση είναι πολύ απλή. Δε θα υπάρχουν πολλά εμβόλια για να αντιμετωπίσουν τις ανάγκες των φτωχών χωρών τους επόμενους μήνες. Αυτός είναι και ο λόγος που η προσοχή μας τώρα πρέπει να στραφεί στην αναγνώριση και θεραπεία των πιο σοβαρών περιστατικών και όχι στην αναμονή του εμβολίου.

Ακόμα και αν όλες οι εταιρείες που μπορούν να παρασκευάσουν το εμβόλιο δεσμευτούν ότι είναι πλήρως έτοιμες να ανταποκριθούν σε αυτή την ανάγκη, δε θα είναι ακόμα σε θέση να παράγουν αρκετά εμβόλια για άτομα που ζουν σε χώρες με σοβαρές ελλείψεις. Και επιπλέον, πλούσιες χώρες στη Βόρεια Αμερική, την Ευρώπη και οπουδήποτε αλλού έχουν ήδη επιβεβαιώσει ότι θα έχουν εξασφαλίσει πρόσβαση στο 90% της παραγωγής των εμβολίων αυτή τη χρονιά κάνοντας συμφωνίες προπώλησης με τους κύριους παραγωγούς.
Βλέπουμε ότι η αγοραστική δύναμη - και όχι οι ιατρικές ανάγκες - οδηγεί τις πλούσιες χώρες να μονοπωλήσουν στην πρόσβαση του εμβολίου, πριν ακόμα παραχθεί. Ξεκάθαρα, λοιπόν, το εμβόλιο δε θα είναι η άμεση λύση για τη μείωση των θανάτων που προκαλεί η νέα γρίπη.

Τι έχει γίνει για να διασφαλιστεί στο μέλλον η ευρύτερη πρόσβαση στον εμβολιασμό;

Πριν από δύο χρόνια, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ζήτησε παγκόσμια αλληλεγγύη στο θέμα της αντιμετώπισης της γρίπης, αλλά μια τέτοια διαδικασία απέτυχε παταγωδώς με αποτέλεσμα να είναι αδύνατο να υπάρχει συνοχή σε ένα παγκόσμιο πλάνο προετοιμασίας για την αντιμετώπισης της γρίπης. Αντ’ αυτού οι αναπτυγμένες χώρες υιοθέτησαν μια μονόπλευρη παρά παγκόσμια προσέγγιση αντιμετώπισης του θέματος. Μπροστά στο ενδεχόμενο μιας παγκόσμιας πανδημίας, αυτό είναι απαράδεκτο.

Τώρα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, αγωνίζεται να εξασφαλίσει μια πενιχρή ποσότητα της παραγωγής εμβολίων για τις φτωχές χώρες. Η Γενική Διευθύντρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, Μάργκαρετ Τσαν (Margaret Chan) έχει καταφέρει μέχρι τώρα να διαπραγματευτεί μια δωρεά  10% της παραγωγής του εμβολίου από τις εταιρείες  GlaxoSmithKline και Sanofi-Aventis για να διατεθεί στον αναπτυσσόμενο κόσμο. Οι δυο εταιρείες θα διαθέσουν ως δωρεά στον ΠΟΥ τα πρώτα 50 και 100 εκατομμύρια εμβόλια αντίστοιχα (η εταιρεία Novartis αρνήθηκε). Αλλά και αυτό είναι ακόμα μακριά από τις πραγματικές ανάγκες που υπάρχουν και δεν υπάρχει καμία σαφήνεια στο πώς αυτές οι δωρεές θα διανεμηθούν ή στο, αν οι τιμές που θα χρεωθούν στις ποσότητες εμβολίων που θα περισσέψουν από τη διανομή θα είναι προσιτές σε όλους εκείνους που θα βρίσκονται σε ανάγκη. 

Τα πρώτα 150 εκατομμύρια εμβόλια που θα γίνουν δωρεά θα είναι έτοιμα σε έξι μήνες. Τίθεται, λοιπόν, και πάλι υπό ερώτημα, εάν αυτό το εμβόλιο θα έχει ένα σημαντικό αντίκτυπο στην επιδημία πριν από το τέλος του χρόνου και δεδομένης, μάλιστα, αυτής της χρονικής καθυστέρησης ο εμβολιασμός δεν είναι μια στρατηγική άμεσης αντιμετώπισης του προβλήματος.

Αντιμέτωποι με αυτή την έλλειψη εμβολίων, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ), συμβουλεύει τις φτωχές χώρες να εμβολιάσουν πρώτα τους υγιείς εργαζομένους, ενώ οι οικονομικά ισχυρές χώρες επικεντρώνονται στον εμβολιασμό ευρύτερα ευπαθών ομάδων. Αυτή η προσέγγιση δεν είναι μόνο άδικη, αλλά και επισφαλής δεδομένης της παγκόσμιας έλλειψης εμβολίων. Η στρατηγική θα έπρεπε να είναι η χρήση των διαθέσιμων εμβολίων για τον εμβολιασμό των πιο ευπαθών ομάδων σε όλες τις χώρες και όχι η διάθεσή του βάσει του τι υπολείπεται από τις ανάγκες των πλούσιων χωρών.

Οι παγκόσμιοι ηγέτες και ο ΠΟΥ είναι υπεύθυνοι για να αποφευχθεί η αντιμετώπιση της πανδημίας σε δύο επίπεδα. Οι πλούσιες χώρες, οι φαρμακευτικές εταιρείες και ο ΠΟΥ πρέπει να εργαστούν για να διευκολύνουν την πρόσβαση στον εμβολιασμό βασιζόμενοι στις ιατρικές ανάγκες και όχι στην αγοραστική δύναμη κάποιων χωρών.

Επίσης, πρέπει να γίνουν περισσότερα για την αύξηση παραγωγής εμβολίων στο μέλλον.

Οι παρασκευαστές εμβολίων στην Ινδία και οπουδήποτε αλλού εργάζονται ήδη πάνω στα εμβόλια, αλλά θα μπορούσαν να έχουν περισσότερη τεχνική υποστήριξη, ώστε να επιταχύνουν τη διαδικασία παραγωγής. Ο ΠΟΥ χρειάζεται να υποστηρίξει περισσότερο αυτές τις εταιρείες στις αναπτυσσόμενες χώρες που είναι έτοιμες να παράξουν το εμβόλιο, καθώς και να επανεξετάσουν την περίπτωση και να προτείνουν τρόπους, ώστε να μην εμποδιστεί η διαδικασία από θέματα πνευματικών δικαιωμάτων και τεχνογνωσίας. Οι αναπτυγμένες χώρες πρέπει να υποστηρίξουν αυτή την προσπάθεια, και όχι να μπλοκάρουν τις προσπάθειες μετακίνησης τέτοιων εμποδίων, όπως έχουν κάνει στο παρελθόν.

Αλλά και πάλι, θα ήθελα να τονίσω ότι με τις παρούσες δυνατότητες εμβολιασμού, οι προσπάθειές μας θα έπρεπε να επικεντρωθούν στην εξακρίβωση και τη θεραπεία όσων έχουν νοσήσει σοβαρά από τον ιό. Το εμβόλιο δε θα είναι η λύση βραχυπρόθεσμα, αν και η πιθανή έκταση που μπορεί να λάβει η πανδημία απαιτεί από εμάς να δράσουμε άμεσα τόσο σε βραχυπρόθεσμο όσο και σε μακροπρόθεσμο επίπεδο.

Δεδομένης της αβεβαιότητας που υπάρχει και των περιορισμών, ποιες είναι οι προτεραιότητες των ΓΧΣ;

Βασιζόμενοι σε εκτιμήσεις που έχουμε από την εμπειρία μας στο πεδίο δράσης, στόχος μας είναι να προσφέρουμε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη βοήθεια στις ήδη υπάρχουσες ιατρικές ομάδες, και πιο συγκεκριμένα εκεί όπου το σύστημα υγείας είναι αποδυναμωμένο και υπολειτουργεί, ώστε να τους βοηθήσουμε να αντιμετωπίσουν κάθε ενδεχόμενη εισροή ασθενών, να θέσουν σε λειτουργία τα συστήματα θεραπείας που έχουν ήδη σχεδιαστεί διασφαλίζοντας παράλληλα ότι οι ασθενείς που υποφέρουν από άλλες ασθένειες δεν έχουν ξεχαστεί.

Δίνουμε προτεραιότητα στην προετοιμασία της επείγουσας δράσης, ώστε να είμαστε σε θέση να κάνουμε έγκυρη ανίχνευση και θεραπεία των σοβαρών περιστατικών. Θα επικεντρωθούμε σε ευπαθείς πληθυσμούς που ενδεχομένως θα επηρεαστούν σοβαρά από τον ιό, και ειδικότερα παιδιά, έγκυες γυναίκες, και ασθενείς με σοβαρές χρόνιες ασθένειες ή με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.

Προτεραιότητά μας είναι να παρέχουμε ποιοτική περίθαλψη στους ασθενείς μας προσφέροντας τους θεραπεία και αντιβιοτικά . Αντιικά, όπως το oseltamivir, γνωστό στην αγορά ως Tamiflu, αλλά παρασκευασμένο και ως αντίγραφο φάρμακο και εγκεκριμένο από τον ΠΟΥ, έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα, εάν δεν παρασχεθεί μέσα σε 48 ώρες από τη στιγμή που η ασθένεια εκδηλωθεί. Επομένως, θα κάνουμε περιορισμένη χρήση του φαρμάκου, αφού οι ασθενείς που βλέπουμε στα προγράμματά μας, περιμένουν συνήθως πολύ πριν έρθουν να ζητήσουν θεραπεία.

Τελικά, ακόμα και σε φτωχές χώρες όπου εργαζόμαστε, πρέπει να παραμείνουμε σε επιφυλακή και να είμαστε έτοιμοι να ανταποκριθούμε, όταν αντιμετωπίσουμε μια τόσο εκτενή πανδημία. Δεδομένων των αλλαγών που υπάρχουν, και της σοβαρότητας της κατάστασης ακόμα και σε χώρες πλούσιες που είναι πολύ καλά προετοιμασμένες για την αντιμετώπιση της γρίπης δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι τα μέτρα αντιμετώπισης που λαμβάνονται σήμερα θα είναι αποτελεσματικά και στο μέλλον.